Hình ảnh giấy khai sinh:

Giới Tính:

Ngày Sinh:

Họ và tên:

Hình ảnh CMND/CCCD(*):

Họ và tên nhân viên(*):

Thông tin Nhân viên:

(*): Vui lòng nhập đầy đủ thông tin những trường này

Phòng khám đang làm việc(*):

Phòng ban(*):

Chuyên khoa(*):

Thông tin Con Nhân viên:

(nếu không đăng ký cho con, vui lòng bỏ qua)

Tiếp tục

Chọn Dịch vụ cần nhận voucher:

Tròng Kính

Vắc-xin phế cầu

Vắc-xin Cúm

Gọng Kính